Анкета-направлення на лабораторне тестування особи

Анкета-направлення
на лабораторне тестування особи, яка відповідає визначенню випадку COVID-19

(згідно Наказу МОЗ України від 28.03.2020 № 722 у випадку отримання позитивного результату на COVID-19 медична лабораторія зобов’язана негайно проінформувати регіональний лабораторний центр МОЗ України про даний випадок. Форма такого повідомлення містить дані людини з анкети-направленя)

Дані особи, що проходить тестування

ПІБ - обов’язково вказувати тією мовою, що зазначена в документах, які посвідчують вашу особу (українська/латиниця)

Прізвище:^*

Ім'я:^*

По батькові:^*

Дата народження ^*

Вік (повна кількість років):^*

Стать:^*

Чоловіча Жіноча

Для реєстрації результатів дослідження в програмі «Дій вдома» вказаний номер телефону та e-mail має збігатися з даними, що використовувалися при реєстрації в програмі.

Телефон:^*

E-mail:^*

Адреса проживання

Країна:^*

Область:^*

Населений пункт:^*

Вулиця:^*

Номер будинку:^*

Квартира:

Місце роботи, навчання, дитячого закладу

Тип організації:^*

Назва організації:^*

Адреса організації:^*

Переклад результатів тестування на англійську мову?^*
(додатково 66 грн. до вартості досліджень)

Так Ні

Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2 ^*

Якщо Ви перетнули державний кордон України, оберіть відмітку ТАК біля графи «Перебування у країнах з місцевою передачею вірусу Covid-19» , введіть назву країни та введіть дату повернення/перетину кордону для передачі інформації в ЕЛІССЗ ЦГЗ МОЗ України для «Дій вдома».

Так Ні

Чи потрібна передача Ваших результатів аналізів у мобільний додаток «Дій вдома»?^*

Так Ні

Клінічні дані

Причина тестування:^*

Профілактичне тестування (відсутність симптомів ГРВІ та контактів з хворими на COVID-19)
Контакт з людиною, в якої підтверджено COVID-19
Симптоми ГРВІ

Інформація про медичну установу та лікаря, що направив на лабораторне дослідження

Самозвернення?^* Так Ні

Згоден з умовами використання та обробки персональних даних, а також даю згоду пацієнта на отримання послуг, у тому числі на умовах аутсорсингу.

Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.

Я, підтверджую, що:

- перед проведенням процедури взяття біологічного матеріалу, представник ТОВ «ІНВІТРО» надав мені повну та достовірну інформацію щодо замовленого мною дослідження, зміст якої розумію;

- попереджений, про необхідність звернутися до сімейного лікаря у разі отримання позитивного результату дослідження, а також у випадку, якщо отриманий результат не відповідає клінічним даним стану здоров’я для вирішення питання щодо подальших дій.

Достовірність вказаних мною персональних даних підтверджую.

×

Умови використання та обробки персональних даних

Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.

Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.

Я повідомлений, що відповідно до Стандартів медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 березня 2020 року № 722, у редакції, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.06.2020 року № 1411, у разі отримання позивного результату тестів на COVID-19, зазначені вище мої персональні дані та результат дослідження будуть передані до лабораторного центру МОЗ України за адміністративно-територіальною належністю.